嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司
“8·9”机械伤害一般事故调查报告
一、事故发生单位概况
嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司位于浙江省嘉兴市嘉善县魏塘街道外环西路 1986 弄 198 号，成立于 2018 年 03 月 23 日，属于废弃资源综合利用业，企业类别为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人：许晓平，统一社会信用代码：91330***********，经营范围：生产和销售:建筑垃圾及园林绿化养护垃圾的收集、运输、处置及加工；新型环保墙材技术开发、制造、加工、批发；建筑材料加工、批发；新型环保型固化砌块、固化砌块成型机械设备、化工产品及原料（不含危险化学品、易制毒化学品和化学试剂等）批发；机械设备租赁；土石方工程、房屋拆除工程的施工；河道疏浚；水污染治理；铸造废砂、炉渣（不含危化品）的收集、运输、处置及加工；废钢铁销售（以上各项涉及资质的均凭有效资质证书经营）；货运：普通货运。公司总用地面积约 60000 平方米（约 90 亩），设有分拣、园林、破碎、制砖 4 个车间。总建筑面积约 24200 平方米，现有员工 88 人。
（一）事故发生区域概况
发生事故的区域属于破碎车间的水稳生产线，破碎车间有水稳、制砂、破碎三条生产线，车间东西长约 60 米，南北宽约 30 米，配有水稳生产线、制砂生产线、破碎生产线各一条。其中水稳生产线主要设备为：料仓、搅拌机、水泥仓、成品斗、2 条皮带机。制砂生产线主要设备为：制砂机、中转仓、圆锥机、2 个清水池、污水池、2 个震动筛、提脱一体机、浓密罐、2 个压滤机、5 条皮带机。（厂区总平面图见图 1，破碎车间车间平面图见图 2）
图 1：厂区总平面图
★：事故发生地点
图 2：破碎车间设备布置图
（二）发生事故的水稳线搅拌机设备情况
发生事故的设备为水稳线搅拌机，该设备于 2020 年 10 月投入使用，设备具体参数为：主机型式：双卧轴强制连续式、生产能力：≤650T/h 、有效拌和长度：3300mm、叶片数量：60、叶片材质：耐磨铸铁、允许最大粒径：50mm、电机功率：37KW×2、电机型号：YE4-225S-4、减速机型号：ZLY180-15。经检查，设备外观无明显缺陷（破碎车间水稳线搅拌机位置见图 3，搅拌机进料口外形，即死者站立位置见图 4）
图 3：破碎车间水稳线搅拌机位置
图 4：搅拌机进料口外形（死者站立位置）
（三）水稳线搅拌机工作原理
根据现场检查、资料核查及企业确认，水稳线搅拌机工作原理为：搅拌机的物料在搅拌机内相互反转的两根搅拌轴上螺旋浆片的搅拌下，受到浆片周向、径向、轴向力的作用，使物料产生挤压摩擦、剪切、对流，从而进行剧烈的强制搅合，并向出料口推移。
（四）现场作业人员情况
5破碎车间共有 21 名员工，车间副主任竺国强为负责人。其中水稳线有员工 2 人：黄德连是开机工、机修工，胡文君是杂工，死者欧建华是车间破碎线杂工。
二、事故发生经过及善后处理情况
（一）事故发生经过
2022 年 8 月 9 日上午 8 时 30 分许，鸿翔公司破碎车间水稳线杂工胡文君在对车间西北角水稳生产线传送带送料口顶部破口进行修补作业，破碎车间杂工欧建华协助其进行维修，胡文君站在破口下方的废油桶上，欧建华站在连接传送带的搅拌机送料口内；机修操作工黄德连在对车间西北侧的搅拌机叶轮进行更换清理作业。8 时 56 分，胡文君去操作间取维修工具中途离开现场，黄德连完成对叶轮的更换清理，洗手后进入控制室，先后启动了传送带和搅拌机进行试机。但启动前未按操作规程要求对搅拌机等设备的现场安全状况进行确认，启动约 10 秒钟后，黄德连发现一安全帽从出料侧传送带送出，感觉异常后立即按动紧急停车键，检查发现搅拌机内有人受伤，立即联系生产三部副主任竺国强，竺国强以及分管生产的公司副总经理沈海东立即赶到现场查看，确认伤者为欧建华，其头部及多个腹部器官明显损伤，已当场死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，鸿翔公司向魏塘街道报告了事故情况。鸿翔公司当天与死者家属达成赔偿协议，并派运维部职员潘俊前往魏塘街道社区卫生服务中心办理了死者的《居民死亡医学证明（推断）书》6和居民死亡医学殡葬证（编号：330421*********），注明的死亡原因为：多个腹内器官损伤。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）人员伤亡基本情况
事故造成 1 人死亡。死者：欧建华，男，苗族，1971 年 8 月26 日出生，住址：湖南省花垣县猫儿乡铅厂村二组，身份证号：433124*********，2020 年 7 月入职鸿翔公司破碎车间分拣工岗位，2022 年 4 月换岗为车间杂工。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约 150 万元（死者赔偿款）。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
鸿翔公司杂工欧建华在对破碎车间西北角水稳线传送带内壁顶部破口协助进行修补作业时，冒险进入搅拌机送料口内部，开机工黄德连违规启动搅拌机，导致事故发生。
（二）间接原因
1、安全教育培训不到位。鸿翔公司对员工操作规程培训不到位，对检维修和搅拌机交叉作业缺乏专门的安全教育。
2、安全警示标识设置不全。鸿翔公司在易发生机械卷入、轧压、碾压、剪切等机械伤害的作业地点未设置“当心机械伤人”等安全警示标志；设备检维修未设置“正在维修、禁止合闸”、“设备停电检维修”等作业牌。
3、现场安全管理不到位。鸿翔公司对作业现场的交叉作业缺7乏协调指导和安全管控，未能有效落实岗位安全操作规程，未能及时发现并消除生产现场和安全管理中存在的“三违”行为和事故隐患。
4、劳动组织不合理。未按“五定”原则（定检修方案、定检修人员、定安全措施、定检修质量、定检修进度）开展检维修作业，未对检维修作业进行风险辨识分析，进入搅拌机等设备进行检维修时，未制定防止电气设备意外启动的防护措施和管理制度，在同时进行检维修作业和生产作业时，未配备现场安全监护人员。
五、事故级别、类别及性质
经调查认定：嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司“8·9”机械伤害事故是生产安全责任事故。事故级别：一般事故；事故类别：机械伤害；事故性质：生产安全责任事故。
六、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
（一）事故相关人员责任认定及处理建议
1、黄德连，男，鸿翔公司破碎车间开机工、机修工。未认真履行岗位安全生产职责，开机作业前违反岗位安全操作规程要求，对周围环境风险认识不足，检查不细，未能完全确认设备内部及周边是否有人的情况下盲目启动机械设备，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。涉嫌重大责任事故罪，建议移送司法机关追究其刑事责任。
2、沈海东，男，鸿翔公司分管生产负责人。未认真履行安全生产管理职责，未保证本单位安全生产投入的有效实施，未严格落实安全生产责任制，对作业现场疏于管理，未及时督促、检查本单8位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，员工培训不到位，未建立健全公司安全生产规章制度，对事故的发生负主要领导责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定给予行政处罚。
3、竺国强，男，鸿翔公司破碎车间副主任。未充分了解本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，未及时制止和纠正违反操作规程的行为，对从业人员教育培训不到位，对事故的发生负有一定责任。建议由鸿翔公司按公司规章制度给予内部处理。
4、胡文君，男，鸿翔公司破碎车间杂工。在与欧建华进行检维修作业时未切断设备动力源，未设置防止机械设备意外启动的有效隔离防护措施，在共同作业人员进入设备检维修时擅自离岗，且未落实相应的安全措施，违反公司岗位安全操作规程，对事故的发生负有一定责任。建议由鸿翔公司按公司规章制度给予内部处理。
（二）免予追究责任人员
欧建华，男，嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司杂工。安全意识淡薄，违反岗位安全操作规程，进入设备进行检维修前未切断动力源并设置有效防止电气设备启动的隔离防护措施，对事故的发生负有主要责任。因在事故中死亡，依法免予追究责任。
（三）事故相关责任单位的处理建议
1.嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司：对生产现场疏于安全管理，对作业人员开展安全教育培训和安全技术交底不到位，检维修9作业未进行风险辨识并提出防范控制措施，对交叉作业未进行安全风险辨识，未有效实施两个岗位在同一作业区域生产作业的现场安全监护。对事故的发生负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十四条的规定，建议由嘉善县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款的规定给予行政处罚。
2.嘉善县人民政府魏塘街道办事处：未全面落实安全生产责任制，未建立健全事故报告和处置程序，在接到事故报告咨询后敏锐性不强，未及时向县应急管理部门报告，建议由县安委办给予通报批评，并责令其完善内部管理制度。
七、事故整改和防范措施
（一）嘉善县鸿翔资源再生利用有限公司要深刻吸取这起事故教训，严格按照《中华人民共和国安全生产法》、《浙江省安全生产条例》等法律法规，履行各项安全生产法定职责，按照“一必须、五到位”的要求，严格落实安全生产主体责任。要强化源头治理，对可能危及对方生产安全的交叉作业，应当签订安全生产管理协议，明确各自的安全生产管理职责和应当采取的安全措施，并指定专职安全生产管理人员进行安全，严格制定检维修等作业方案，强化安全检查和隐患排查工作，做好岗位风险辨识并张贴安全警示标志、应急处置卡和岗位风险告知卡，落实有效管控措施,坚决杜绝“三违”行为。进入筒型储库、磨机、破碎机、篦冷机、搅拌机等设备设施作业时，有效的防止电气设备意外启动、热气涌入等隔离防护措施。
（二）嘉善县人民政府魏塘街道办事处要深刻吸取本次事故教训，举一反三、强化措施，全面开展同类行业安全大整治，严格落实属地监管责任，切实完善安全生产检查督查等工作制度，定期研判重大安全风险，滚动排查重大安全隐患，全力推进安全生产专项整治与常态化治理有机结合，确保各项工作措施落地落实，形成闭环。
更新于 2023-11-29 09:45
回复
收藏
顶
踩
